NOTAS EXPLICATIVAS

Publicado por: Secretaría General OISS

Notas explicativas: (ARGENTINA)

(*) Idem nota (1) del Cuadro 1 «ORGANIZACIÓN».

 (1) Las instituciones que están comprendidas en la Ley de Obras Sociales son:

I) las obras sociales sindicales correspondientes a asociaciones gremiales de trabajadores;

II) los institutos de administración mixta, la obras sociales y reparticiones u organismos que, teniendo como
fines los establecidos en la ley, hayan sido creados por las leyes de la Nación;

III) las obras sociales de la Administración Central del Estado Nacional y sus organismos autárquicos y descentralizados;

IV) las obras sociales de empresas y sociedades del Estado;

V) las obras sociales de personal de dirección y de asociaciones profesionales de empresarios;

VI) las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas o públicas; y

VII) las obras sociales del personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de Seguridad, Policía Federal, Servicio Penitenciario Federal. Estas últimas no están comprendidas en la Ley.

Las obras sociales destinan sus recursos fundamentalmente a ofrecer servicios de salud aún cuando, asimismo, deben brindar otras prestaciones sociales. En lo referente a las prestaciones de salud, forman parte del Sistema Nacional de Seguro de Salud (SNSS).

Las obras sociales se financian con:

I) una contribución a cargo del empleador equivalente al 6% de la remuneración de los trabajadores por cuenta ajena;

II) un aporte a cargo de los trabajadores por cuenta ajena
equivalente al 3% de su remuneración. Asimismo, por cada beneficiario a cargo del titular, no integrante del grupo familiar primario, aportará el 1,5% de su remuneración;

III) aportes a cargo de los beneficiarios de
prestaciones previsionales otorgadas por el Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones (SIJP); y

IV) otros.

Todas las Obras Sociales de las Leyes núm. 23.660 y núm. 23.661 tienen un ingreso mínimo de $ 20 por titular y $ 15 por beneficiario a cargo.

El carácter de titular del derecho en el caso de trabajadores por cuenta ajena subsistirá mientras se mantenga el contrato de trabajo o la relación de empleo público y el trabajador reciba remuneración, con las siguientes salvedades:

I) cuando se extingue el contrato de trabajo y el trabajo se hubiera desempeñado en forma continua por más de 3 meses, mantendrá su calidad de titular por 3 meses adicionales sin obligación de efectuar aportes;

II) en caso de interrupción del trabajo por causa de accidente o enfermedad no culpable, el trabajador mantendrá su calidad de titular durante el plazo de conservación del empleo sin percepción de remuneraciones, sin obligación de efectuar aportes;

III) en caso de suspensión del trabajador sin goce de remuneración, éste mantendrá el carácter de titular durante un período de 3 meses. Si la suspensión se prolonga por más tiempo, podrá optar por permanecer cubierto cumpliendo con las obligaciones de aporte a su cargo y de la contribución del empleador;

IV) en caso de licencia sin goce de remuneración por razones particulares del trabajador, podrá optar por mantener durante el lapso de la licencia la calidad de titular, cumpliendo con las obligaciones del aporte a su cargo y de la contribución a cargo del empleador;

V) los trabajadores de temporada podrán optar por mantener el carácter de titulares durante el período de inactividad, cumpliendo durante ese período con las obligaciones de aporte a su cargo y de la contribución a cargo del empleador;

VI) la mujer que queda en situación de excedencia podrá optar por mantener su calidad de titular durante el período de la misma, cumpliendo con las obligaciones del aporte a su cargo y de la contribución a cargo del empleador; y

VII) en caso de muerte del trabajador, los integrantes del grupo familiar primario mantendrán el carácter de beneficiarios por el plazo de 3 meses sin obligación de aporte. Luego podrán optar por continuar en ese carácter, cumpliendo con los aportes y obligaciones que tendría el titular del derecho.

Ningún beneficiario del Sistema Nacional de Seguro de Salud (SNSS) puede estar afiliado a más de una obra social, ya sea como titular o como miembro del grupo familiar primario. En todos los casos deberá unificar su afiliación.

Los titulares que se encuentren en situación de pluriempleo están obligados a concentrar sus aportes y contribuciones en una sola obra social, debiendo comunicar su opción a los empleadores.

A partir del año 1997, los trabajadores por cuenta ajena pueden elegir libremente entre las obras sociales sindicales existentes, quienes les garantizarán una Prestación Médica Obligatoria como mínimo. El cambio puede
ejercitarse una vez al año.

Los jubilados y pensionados del Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones (SIJP) y beneficiarios de prestaciones no contributivas podrán optar por afiliarse al Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados
y Pensionados (INSSJP) (obra social específica) o a cualquier otra obra social inscrita en el Registro de Agentes del Sistema Nacional de Seguro de Salud (SNSS) para la Atención Médica de Jubilados y Pensionados. Esta opción sólo podrá ser ejercida una vez por año.

 (2) El valor del MOPRE se fija anualmente según lo dispuesto en la Ley de Presupuestos aprobada por el Congreso de la Nación. El valor actual del MOPRE de $ 80.

 (3) Existe un conjunto básico de prestaciones denominado PMOE (Programa Médico Obligatorio de Emergencia). Resolución núm. 201/2002. El mismo contiene listados con todas las prácticas, servicios y medicamentos que obligatoriamente deben cubrir las Obras Sociales de las Leyes 23.660 y 23661.

Nota explicativas: (CHILE)

 (1) Las prestaciones que otorgan las ISAPRES no pueden ser inferiores a las estatales.

Nota explicativas: (COSTA RICA)

 (1) Aunque la Ley 17, mediante la que se establece la Caja Costarricense del Seguro Social, fue aprobada en 1941, sin embargo estuvo sometida a estudio por la primera Junta Directiva, introduciéndose reformas que adquieren vigencia en 1943. Con la Ley de 1941 se nombran los cuadros directivos y comienza a operar la institución en sus funciones de organización y planificación, pero no en la prestación directa de los servicios, que no se inicia sino un año más tarde. Con la reforma de 1943 se intenta incorporar elementos que estaban en el proyecto inicial, pero que fueron objeto de modificación en la aprobación inicial.

El 1.º de septiembre de 1942 se dispuso la implantación del Seguro de Enfermedad y Maternidad para la capital y las principales cabeceras de provincia.

 (2) Únicamente, en los casos de emergencia, se proporciona el servicio y el Estado asume el coste.

Notas explicativas: (CUBA)

 (1) El Sistema Nacional de Salud es único para toda la población y gratuito; presidido por las notas de integral, regionalizado y descentralizado. Su estructura presenta 3 niveles administrativos, que se corresponden con la división administrativa del país: el nivel nacional, representado por el Ministerio de Salud Pública, como órgano rector; el nivel provincial, representado por la Dirección Provincial de Salud Pública y el nivel municipal,
constituido por la Dirección de Salud Pública.

Existe el plan del médico de familia, mediante el cual un médico y una enfermera, que residen en la propia comunidad, ofrecen atención a las personas residente en un área determinada, así como a las instituciones infantiles, escuelas y centros de trabajo ubicados en dicha área. En áreas urbanas, la población atendida por es unidad médica mínima se sitúa entre 660/700 personas.

En cuanto al nivel de atención médica, éste se clasifica en primario, secundario y terciario. En el primario, se realizan actividades a partir del área de salud (médicos de la familia, hospital rural, puesto médico rural) de manera integral y a nivel comunitario. Existen programas de atención integral a la familia dentro de los cuales se ubican los ancianos, amas de casa y jubilados, en cuanto grupos expuestos a riesgos. El nivel secundario se ejerce básicamente a partir del hospital, en donde se ofrecen las especialidades y recursos más complejos de diagnóstico; y en el nivel terciario se incluyen especialidades que, por su especificidad, requieren estar ubicadas en áreas de mayor población, como los servicios de neurocirugía, cardiología y trasplante de órganos.

Notas explicativas: (ECUADOR)

 (1) Se considera grupo familiar al cónyuge e hijos hasta los 6 años.

Nota explicativas: (EL SALVADOR)

 (1) Pensionistas por invalidez, vejez y viudedad.

 (2) Los servicios de salud del Ministerio de Salud Pública atienden básicamente a la población de ingresos más bajos, no cubiertos por el Seguro Social.

 (3) No existe copago para obtener las prestaciones.

Notas explicativas: (GUATEMALA)

 (1) Con fecha 16 de abril de 1964 se dicta el Acuerdo 410 de la Junta Directiva del IGSS, que contiene el Reglamento sobre Protección relativa a la enfermedad y la maternidad. Los Acuerdos 410, 466, 737 y 738, conforman el marco general de las prestaciones y requisitos para obtenerlas. El Presidente de la República dicta un Acuerdo Gubernativo, por medio del cual se aprueba cada uno de los Acuerdos señalados.

Notas explicativas: (NICARAGUA)

 (1) Los beneficiarios de las prestaciones de asistencia sanitaria:

 Esposa o compañera de vida registrada en el INSS, para prestaciones de maternidad y los hijos de los asegurados hasta 6 años. Los hijos de los asegurados mayores de seis años, al igual que los pensionistas, están protegidos por el Sistema Sanitario de Salud.

 El Sector Salud se integra por tres regímenes, como conjunto de beneficiarios articulados para lograr realizar el principio de universalidad: contributivo, no contributivo y voluntario.

 Los regímenes mencionados financian los programas de beneficios a los que se puede acceder, siempre que se cumpla con las condiciones que en cada uno de ellos se establecen en la presente ley y su Reglamento.

 Ámbito de Aplicación del Régimen Contributivo. El Régimen Contributivo se integra por el conjunto de beneficios y prestaciones, a los cuales los usuarios pueden acceder previa contratación con empresas aseguradoras probadas y públicas y/o a través de los regímenes obligatorios y Facultativo del instituto Nicarag•ense de Seguridad Social.

 Aplicación del Régimen No Contributivo. El Régimen no Contributivo es gratuito, se integra por el conjunto de beneficios y prestaciones, con el objeto de brindar servicios de salud a los sectores vulnerables y por las
acciones de salud públicas dirigidas a toda la población.

 Aplicación del Régimen Voluntario. El Régimen Voluntario se integra por el conjunto de beneficios y prestaciones que financia directamente el usuario, sin efectuar las obligaciones adquiridas con el régimen contributivo.

Notas explicativas: (PANAMA)

 (1) La asistencia sanitaria pública está a cargo del Ministerio de Salud (39%) y de la Caja del Seguro Social CSS (61%).

 (2) Las prestaciones sanitarias en la CSS incluyen prestaciones médicas, quirúrgicas, farmacéuticas, dentales y de hospitalización para los asegurados activos o voluntarios y sus beneficiarios, así como los pensionistas
y sus beneficiarios, en las propias instalaciones de la CSS.

Notas explicativas: (PARAGUAY)

 (1) En este Cuadro se describe la asistencia sanitaria ofertada a través del Instituto de Previsión Social (IPS). Por lo tanto, se limita a los beneficiarios del régimen del seguro social que abarca al mayor número de trabajadores
asalariados.

La cobertura de salud a la población ha estado a cargo, fundamentalmente, del Ministerio de Salud Pública (MSP) y otras organizaciones estatales.

La asistencia sanitaria pública no integra el sistema de Seguridad Social. Aquélla es brindada por la Administración de Servicios de Salud del Estado, dependiente del MSP.

 (2) La Ley 537, de 20 de septiembre de 1958, establece el régimen de seguro social para los maestros y catedráticos del magisterio oficial primario normal de la República. La Ley 1085, de 8 de septiembre de 1985, modifica
y amplía las disposiciones del Decreto-Ley 1860, aprobado por la Ley 375, de 27 de agosto de 1956, y establece el seguro obligatorio para maestros y catedráticos de enseñanza privada; además incorpora a los beneficios
del seguro al personal del servicio doméstico.

 (3) Quedan exceptuados los funcionarios de la Administración Central, personal bancario, miembros de las fuerzas armadas y policiales y trabajadores del ferrocarril.

Notas explicativas: (PERU)

 (1) Las leyes que explican la evolución de la Seguridad Social en Perú, en el ámbito de las prestaciones en salud, son las siguientes:

• El 12 de agosto de 1936, mediante Ley núm. 8433, se aprueba la Ley del Seguro Social del Obrero.

• El 18 de noviembre de 1961, a través de la Ley núm. 13724, se aprueba la Ley del Seguro Social del Empleado.

• El 27 de marzo de 1979, mediante Decreto Ley. núm. 22482, se establece el Régimen de Prestaciones de Salud del Seguro Social del Perú.

• Mediante la Ley núm. 24786, de 28 de diciembre de 1987, se crea el Instituto Peruano de Seguridad Social.

• Por Decreto Supremo 03-98-SA, se aprueban las Normas Complementarias del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.

• A través del Decreto Legislativo 885, se establece el Seguro de Salud Agrario.

 (2) Además de las Leyes citadas, otras disposiciones en materia de asistencia sanitaria son las siguientes; Decreto Supremo núm. 009-2002-SA, Reglamento de Organización y Funciones del Seguro Integral de Salud; Ley
núm. 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud Decreto Supremo núm. 009-97-SA, Reglamento de Ley núm. 26790; Ley núm. 27177, Ley que incorpora como afiliados regulares del Seguro Social de Salud a los pescadores y procesadores pesqueros artesanales independientes; Ley núm. 27360, Ley que aprueba las normas de promoción del Sector Agrario.

 (3) Para el año 2003, la UIT ha sido fijada en S/. 3,100.00 Nuevos Soles equivalente a 886 US Dólares Americanos (tipo de cambio S/. 3.5 Nuevos Soles = 1 US Dólar Americano)

 (4) Se entiende por “atención” a la constituida por el tratamiento completo de una ocurrencia desde el diagnóstico hasta la recuperación de la salud o la baja del paciente.

 (5) No están sujetas a copagos las atenciones en servicios de emergencia, la prestación de salud por maternidad, las prestaciones preventivas y promocionales, de bienestar y promoción social, las prestaciones económicas, ni las que ofrezcan las entidades empleadoras en establecimientos propios de salud.

 (6) Resulta aplicable lo señalado en las notas 4 y 5.

Notas explicativas: (PORTUGAL)

 (1) El contenido general de los cuidados de salud es el siguiente:

• cuidados de promoción y de vigilancia de la salud y prevención de la enfermedad;

• cuidados médicos en clínica general y de especialidades;

• cuidados de enfermería;

• cuidados hospitalarios;

• elementos complementarios para el diagnóstico y tratamientos especializados;

• medicamentos;

• prótesis, órtesis y otros aparejos complementarios terapéuticos;

• transporte de enfermos cuando esté médicamente indicado.

Notas explicativas: (REPÚBLICA DOMINICANA)

 (1) Los beneficiarios de las prestaciones son:

Régimen Contributivo: El trabajador afiliado, el pensionado del régimen contributivo independientemente de su edad y estado de salud, los cónyuges de estos, los hijos menores de 18 años del afiliado o hasta los 21 si se encuentran estudiando, los hijos discapacitados de los afiliados o pensionados independientemente de la edad.

Régimen Subsidiado: Desempleados y sus familiares, discapacitados siempre que no cuenten con sostén económico y no estén protegidos por otro régimen, además están protegidos los indigentes.

Régimen Contributivo Subsidiado: Los profesionales y técnicos que trabajan en forma independiente, los trabajadores por cuenta propia, los trabajadores a domicilio así como sus familiares, y los jubilados y pensionados del régimen contributivo subsidiado.

 (2) Promoción de la salud y medicina preventiva, de acuerdo al listado de prestaciones que determine el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS); Atención primaria de salud, incluyendo emergencias, servicios ambulatorios y a domicilio, atención materno infantil y prestación farmacéutica ambulatoria, según el listado de prestaciones que determine el CNSS; Atención especializada y tratamientos complejos por referencia desde la atención primaria, incluyendo atención de emergencia, asistencia ambulatoria por médicos especialistas, hospitalización, medicamentos y asistencia quirúrgica, según el listado de prestaciones que determine el CNSS;

Exámenes de diagnósticos tanto biomédicos como radiológicos, siempre que sean indicados por un profesional autorizado, dentro del listado de prestaciones que determine el CNSS; Atención odontológica pediátrica y
preventiva, según el listado de prestaciones que determine el CNSS; Fisioterapia y rehabilitación cuando sean prescritas por un médico especialista y según los criterios que determine el CNSS; Prestaciones complementarias, incluyendo aparatos, prótesis médica y asistencia técnica a discapacitados, según el listado que determine el CNSS.

Notas explicativas: (URUGUAY)

 (1) Este cuadro describe la asistencia sanitaria brindada por el Banco de Previsión Social, por lo tanto se limita a los beneficiarios del régimen de seguro social que abarca al mayor número de trabajadores asalariados.

La cobertura de salud de la población ha estado a cargo, fundamentalmente, del Ministerio de Salud Pública (MSP), otras organizaciones estatales y un amplio sector de instituciones de asistencia médica colectiva (mutualistas y cooperativas médicas). La asistencia sanitaria pública no integra el sistema de Seguridad Social. Aquélla es ofrecida por la Administración de Servicios de Salud del Estado (dependencia del MSP), contando con, aproximadamente, 60 unidades hospitalarias y otros 200 centros (policlínicas, centros de salud) destinados a atención ambulatoria.

Notas explicativas: (VENEZUELA)

 (1) Las disposiciones más importantes en la implantación del Seguro en Salud son las siguientes: Ley de Ministerios, sancionada el 18 de julio de 1936; Ley del Trabajo, de 15 de junio de 1936, y sus reformas parciales de
4 de mayo de 1945, 3 de noviembre de 1947, 11 de julio de 1966, 4 de junio de 1974, 25 de abril de 1975, 5 de mayo de 1975 y 12 de julio de 1983; Ley Orgánica del Trabajo, de 27 de noviembre de 1990, y con vigencia desde el 1 de mayo de 1991; Estatuto Orgánico del Seguro Social Obligatorio, de 5 de octubre de 1951; Reforma de la Ley del Seguro Social, de 6 de abril de 1967; Reforma de la Ley del Seguro Social, de 30 de septiembre de 1991; Ley de Reforma Parcial del Seguro Social, de 3 de octubre de 1991.

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